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          如何正確使用呼吸機及呼吸機使用過程中的注意事項

          2019/7/12 10:01:46??????點擊:

          將從以下六部分具體說明:1.使用呼吸機的適應證、禁忌癥、并發證及使用指證;2.呼吸機與患者的連接方式;3.呼吸機基本參數的調節;4.常用的呼吸模式;5.如何根據動脈血氣結果調節呼吸機參數;6.撤機標準。

          一.使用呼吸機的適應證、禁忌癥、并發證及使用指證

          使用呼吸機的目的就是為機體提供并維持足夠的氧合和肺泡通氣。其適應證包括以下四個大的方面:

          (一):低氧血癥

          1.所有低氧血癥病人均需進行氧氣治療,但并不一定需要呼吸機進行機械通氣。

          2.肺水腫、肺不張導致的低氧型呼吸衰竭患者,可以先進行面罩無創正壓通氣,如癥狀緩解可不行氣管插管,如癥狀加重,應立即行氣管插管。

          3.經解痙、平喘及持續吸氧,氧分壓仍低于60MMHG的患者。

          (二):肺泡通氣量不足

          1.由于肺泡通氣量不足,導致動脈血PH值小于7.20時,即出現呼吸性酸中毒時,應立即機械通氣。

          2.由于肺泡通氣量不足,患者出現呼吸做功明顯增加,呼吸表淺、呼吸頻數,即將出現呼吸衰竭時,應立即進行機械通氣。

          3.ARDS及嚴重的肺部感染。

          (三):呼吸肌疲勞

          各種原因導致的呼吸做功增加,應在出現氧合障礙前進行機械通氣。

          (四):嚴重胸部創傷、胸部或心外、顱腦外手術后,必須常規使用呼吸機輔助呼吸,直至病人清醒,自主呼吸恢復。

          禁忌癥:呼吸機的使用無絕對禁忌癥,但在某些情況下需先行必要處理后再進行機械通氣。有以下幾個方面:

          (一):張力性氣胸

          患者一旦診斷為張力性氣胸,應先行胸腔閉式引流,在行機械通氣,也可同時進行,防止缺氧導致心跳驟停。

          (二):肺大泡、重度肺囊腫

          伴有肺大泡及重度肺囊腫的患者,在使用呼吸機時,應調低氣道峰壓及限壓水平,禁止使用PEEP通氣模式,嚴密監測血氧飽和度,經常進行肺部聽診,發現氣胸及時處理。

          (三):大量胸腔積液

          必須在引流或穿刺放液后使用,防止使用呼吸機造成肺臟局部壓力過高,形成氣胸。

          (四):誤吸導致的呼吸衰竭

          由大咯血或嚴重誤吸導致的呼衰,應在清除氣道內異物后,再行機械通氣。

          并發證

          (一):使用呼吸機誘發肺損傷,主要有以下兩方面的原因;

          1.肺泡過度膨脹和跨肺泡壓增高,引起炎癥和肺泡-毛細血管通透性增加。

          2.肺泡反復擴張和萎陷產生剪切力,同樣造成炎癥及肺部損傷,特別是ARDS患者應用PEEP時更易出現。

          (二):氣壓傷

          主要發生在持續氣道正壓通氣時,肺泡破裂后,氣體可沿支氣管血管鞘滲至肺間質-縱隔-心包-胸膜腔和皮下組織,稱為氣壓傷。當氣道峰壓大于40CMH2O時,容易出現氣壓傷,如果患者在使用呼吸機輔助呼吸過程中突然出現血流動力學改變,應懷疑出現氣壓傷,形成張力性氣胸。

          (三):對體循環的影響

          主要體現在使用正壓通氣模式—胸腔壓力上升—靜脈回流減少—右心前負荷降低。另一方面肺泡壓力上升—肺循環阻力增加—右心室后負荷增加,導致輸出量降低,血壓下降,可適當補充血容量與之對抗。

          (四):對腦部血流的影響

          特別是使用PEEP的患者—胸腔內壓力升高—頸靜脈回流受阻—顱內壓升高(ICP)—腦灌注壓降低(CPP)--繼發性腦損害。因此,顱腦損傷患者不宜使用PEEP模式。

          (五):呼吸機相關性肺炎

          多與氣管插管套囊周圍分泌物誤吸有關,因此,長期使用呼吸機的患者應常規應用抗生素預防感染。

          應用呼吸機的指證

          1.臨床指證:呼吸淺慢、不規則,極度呼吸困難,呼吸欲停或已停止,伴有嚴重意識障礙。

          2.血氣分析指證:PH小于7.20;PACO2大于70-80MMHG;PAO2在吸入氧濃度為40%的氧氣30分鐘后仍小于50MMHG.

          二:呼吸機與機體的連接方式

          1.面罩:無創正壓通氣,患者容易接受,適用于神志清楚的患者,如:COPD患者可短期內使用,使用時間視病情而定。

          2.氣管插管:適用于昏迷或半昏迷的重癥患者,插管保留時間一般不宜超過5天,特殊情況下可延長至7天,超過7天,必須行氣管切開。

          3.氣管切開:適用于須長期做機械通氣的患者。

          三:呼吸機基本參數的調節

          呼吸機的基本參數主要包括以下幾個方面;

          1.給氧濃度:計算公式:21+4*氧流量。低濃度氧(24- 40%),適用于COPD患者;中濃度氧(40-60%)適用于缺氧而二氧化碳儲留時;高濃度氧(大于60%)適用于CO中毒、心源性休克及嚴重創傷大型手術后,吸入高濃度氧不應超過1-2天,否則易至氧中毒。

          2.潮氣量:一般設定為8—10ml/kg,對于ARDS、肺水腫、肺不張等肺順應性差的患者可設定在10—12ml/kg,最大可用至10—15/ml/kg。

          3.呼吸頻率:一般選擇8—14次/分,如果撤機前讓患者逐步適應,可降低呼吸頻率至2—10處/分。

          4.吸氣/呼氣時間比:阻塞性通氣障礙時吸:呼為1:2-2.5,并配合慢頻率;限制性通氣障礙時,吸:呼為1:1.5,并配合較快頻率。

          5.壓力支持:在使用壓力支持通氣模式時設定該參數,肺內輕度病變:15-20CMH2O;中度病變:20-25CMH2O;重度病變:25-30CMH2O.

          四、常用通氣模式的選擇

          1.輔助/控制模式(A/C):容量控制模式,是成人常用的通氣模式,可以保證通氣量;壓力控制通氣(PCV)小兒常用,壓力恒定,不易發生肺的氣壓傷。

          2.同步間歇指令通氣(SIMV):優點是保證通氣量,又有利于鍛煉呼吸肌,比較常用,常作為撤機前的過度措施。

          3.壓力支持通氣(PSV):是病人自主呼吸觸發呼吸機后,呼吸機給予病人一定的壓力支持,達到提高通氣量的目的,屬呼吸機輔助的自主通氣模式,同步性好,看與SIMV配合使用。

          4.持續氣道正壓通氣(CPAP):是患者在自主呼吸的基礎上,呼吸機在吸呼兩相均給予一定壓力,使肺泡張開,適用于肺順應性下降及肺不張,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。

          5.呼氣末正壓通氣(PEEP):在呼氣時仍保持氣道內正壓,處于預定的正壓水平,一般主張終末正壓為5—10CMH2O.因為正常人在呼氣末由于聲門關閉,也維持一定的正壓,稱為生理性PEEP,一般在1-3厘米水柱之間,主要是為了維持功能殘氣量及防止肺泡萎陷。病人實施氣管插管后,喪失了這種生理保護作用,因此在機械通氣時可以使用1-3CMH2O的PEEP,但不宜過高,防止造成肺大泡及氣壓傷,該模式主要應用于ARDS及肺水腫患者。

          五、根據血氣結果如何調節呼吸參數

          1.PA02過低時:增加氧濃度、適當使用PEEP、增加每分通氣量、延長通氣時間。

          2.PAO2過高時:降低氧濃度、逐漸降低PEEP、減少每分通氣量

          3.PACO2過高時:增加呼吸頻率、增加潮氣量、適當下調吸呼比

          4.PACO2過低時:降低呼吸頻率、減少潮氣量、延長呼氣時間、上調吸呼比

          六、撤機標準

          停機條件:病人呼吸和咳嗽能力恢復,自主呼吸能產生足夠的通氣量,血氧飽和度始終維持在90%以上;肺部感染控制;呼吸道分泌物不多;無嚴重的肺部或全身合并癥;動脈血氣分析PAO2大于50MMHG,,PACO2無明顯升高,PH值基本正常。

          停機時間:一日內停機總時間超過開機總時間,或一次停機持續2-3小時而無呼吸困難、通氣不足或通氣過度表現,且血氣分析正常。

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